Arş. Gör. Dr. Muhsin GÜLLÜ

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

İnsanlığın geçmişten bugüne kazandığı tüm birikimin katkısıyla olağanüstü başarılar sağlanan tıp ve halk sağlığı uygulamalarına rağmen Bulaşıcı Hastalıklar, tarihin başlangıcında olduğu gibi günümüzde de insanoğluna sorunlar açmaya devam ediyor. 21. Yüzyılda ise küreselleşmeye bağlı hızlı ve toplu seyahatler ile hızlanan kentleşme; iklim krizlerine, çevresel bozulmalara ve birçok enfeksiyon ajanının dünyanın her noktasında görülmesine sebep olmaktadır.  Enfeksiyon kişiyi etkilemekle birlikte eğer bulaşıcı vasfa sahipse enfeksiyonun kontrolü için birey ve toplumu kapsayan önlemler alınması gerekmektedir. Belirli bir bölgede hastalığın doğal olarak ortaya çıkma ihtimalinin sıfıra indirmek eliminasyon müdahale programlarıyla sağlanabilir.  Örneğin Ortaçağ’ın en büyük pandemilerinden birisi olarak tanımlanan, 18. Yüzyılın sonunda yılda yaklaşık 400.000 kişinin ölümüne neden olan çiçek hastalığı; Sovyetler Birliği’nin 1958 yılında Dünya Sağlık Asamblesi’ne hastalığı uluslararası alanda ortadan kaldırmayı önermesi ve Dünya nüfusunun %80’inin aşılanmasını sağlamak için gerekli 250 milyon doz aşının yıllık 140 milyon doz aşıyı bağışlaması sonucunda dünya genelinde başlayan etkili aşı kampanyaları ve onu takiben yeni vakalara hızlı ulaşarak temaslıları ve çevrelerindeki toplulukların aşılanması sayesinde eradike edilmiştir.

Birleşmiş Millet Nüfus Fonu’nun 2019 yılı verilerine göre dünyada yaşayan yaklaşık 7,71    milyar insandan yaklaşık 4,3 milyarı kentsel alanlarda yaşamaktadır.  Kentsel alanlar özellikle sanayi devrimiyle birlikte iş ve üretim merkezi olmaları nedeniyle yoğun göç almış ve kent yoksullarının sayısı hızla artmıştır.  Kente göç eden savunmasız gruplar sağlıksız koşullarda uzun saatler çalıştırılıyor, sağlıksız konutlarda ve kentlerde yaşıyorlardı. Nefes almanın zorlaştığı İngiltere yoksullarının yaşadığı bölgelerde yüksek yoğunluklu kentleşme, kolera ve veba salgınlarının ortaya çıkışı için uygun ortam yaratıyordu.  Türkiye’de ise kolera salgını ilk kez 1865 yılında emekçi sınıfın barındığı Kasımpaşa’da görülmüş kısa süre içerisinde hastalık önce semtteki işçilerin arasında, sonra bütün İstanbul’da yayılmıştı.

Şekil 2: Birleşmiş Milletler verilerine göre 1950-2050 yılları arasında kentsel ve kırsal nüfus gelişimi

Resim 1: 1911 yılında Osmanlı İmparatorluğu-Sırbistan sınırında kolera salgını nedeniyle dezenfekte edilen insanlar

Tarihteki salgın hastalıkların neden olduğu kamu sağlığı sorunlarının çözümü için kentler yeniden düzenlenmiş, kentsel hayatta insan sağlığını olumlu etkileyecek yeni kararlar alınmıştır. 1850’lerde Londra yaşayan John Snow kolera salgınını çözümlemek için vaka haritalamaları gerçekleştirdi ve kolera vakalarının Londra’daki yayılmasını haritaladı. Bu sayede koleranın hava ile değil de su kaynakları yoluyla yayıldığı keşfedildi ve 1854 yılında Broad Street tulumbasının sapının kaldırılmasının ardından 1855 yılında Londra’da su kaynaklarının zorunlu filtrasyonu ve sanitasyonun önem kazanması sonucunda kentlerde kanalizasyon sistemleri inşa edilmeye başlandı. 1918-1919 yıllarında yaklaşık 20 milyon insanın ölümüne sebep olan İspanyol gribi pandemisi ile kapalı alanlarda havalandırma sistemlerinin önemi anlaşılmıştı.

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre kentlerde yaşayan 137 milyon kişinin güvenli suya erişimi yok, 600 milyondan fazla kent sakini ise yeterli sanitasyon koşullarına sahip değil. Güvenli olmayan su kaynakları ve yetersiz sanitasyon başta ishalli enfeksiyonlar olmak üzere birçok bulaşıcı hastalığa sebep olabilir. Hızlı şehirleşme aynı zamanda katı atık yönetimi için de çözülmesi meşakkatli sorunlara neden olur. Kırsal alanda çoğu atık yeniden kullanılır, yakılır veya günlük ihtiyaçları karşılamak için geri dönüştürülür. Şehirlerde ise bu nadiren mümkündür ve belediye hizmetleri yetersiz olduğunda biriken atıklar toprak, hava ve su kirliliğine yol açar.  Birikmiş atık, bulaşıcı hastalık etkenleri için üreme alanı olabilir. Konut koşulları ise beton zemin ve duvarlarla kaplı olan şehirlerde daha iyi olsa da pek çok düşük gelirli ülkede gecekonduların yoksul sakinleri genellikle konutlarını çürük malzemelerden, bulaşıcı hastalık ve hijyen kaygısı olmadan inşa ederler. Birçok sosyal belirleyici, bulaşıcı hastalığa maruziyetin seviyesi ve hastalığa karşı savunmasız kesimleri tanımlamak için etkileşime girer. Kentsel ortamlarda en önemli faktör sosyoekonomik durumdur. Yüksek sosyoekonomik statü, sağlık koşullarının iyileşmesiyle sonuçlanır fakat düşük gelirli ülkelerdeki çoğu şehirde, adil olmayan gelir dağılımı sıklıkla sağlıktaki eşitsizliklere yansımaktadır. Düşük gelir, işsizlik ve maddi yoksunluk artan bulaşıcı hastalık riski ile ilişkilidir. Bireysel faktörlerin dışında mahallerin sosyoekonomik özellikleri de önemlidir. Kentlerde gecekondu ve banliyöde yaşayan yoksul halk ve kayıt dışı göçmenler bulaşıcı hastalıklara karşı en savunmasız gruplardır. Kentsel merkezlerde eğitim seviyeleri kırsal alanlara göre ortalama daha yüksek olduğundan kent sakinleri, kitle iletişim araçları vasıtasıyla hastalıkların önlenmesine yönelik kampanyalara daha fazla maruz kalır ve eğitim yoluyla kazanılan bilgiler kent sakinini sağlık eğitimine daha açık hale getirir. Sosyoekonomik eşitsizlikler hastalıkları önleme, tedavi etme ve hayatta kalma üzerinde de önemli bir etkiye sahiptir. Kenya, Nairobi’nin kenar mahallerinde özel sektöre ait ruhsatsız klinikler bölge sakinlerinin erişebildiği tek sağlık tesisi olabilir. Aşıya erişim, daha yoksul kent sakinleri için bir sorundur ve Sahra altı Afrika’da hızlı kentleşme oranları aşıya erişimde olumsuz sonuçlarla ilişkilidir.

Küreselleşme ve neoliberal politikalar ile bağlantılı kentleşme kalıpları 1980’lerden bu yana on yılda toplam hastalık salgını sayısının üç katına çıkmasına neden olmuştur. Son yıllarda en önemli küresel hastalık salgınları, aynı zamanda en hızlı kentleşen bölgeler arasında yer alan Çin ve Afrika’da ortaya çıkmıştır.

Küreselleşmeyle artan politik, ekonomik, sosyal alışveriş ve hareketlilik sadece sermaye, emtia veya bilgi alışverişi ile sınırlı değil, artan uluslararası yolcu trafiği ve göçler sebebiyle bulaşıcı hastalıkların şehirler arasında hızlı bir şekilde yayılmasına neden olmaktadır. Kentler, hastalıkların yayılması için potansiyel bir zemin oluşturmakta ve dünya genelindeki yayılma haritalarına bakıldığında, yakın geçmişteki SARS ve son COVID-19 deneyimleri de bu kanıyı doğrulamaktadır. Küresel kentlerde yaşayan insanlar bulaşıcı hastalık etkenlerin dolaşımı ve vaka sayısının yoğunluğu açısından taşrada yaşayanlara göre daha fazla risk altındadır. Kent-banliyö-kır arasındaki sınırların giderek şeffaflaştığı genişletilmiş kentleşme modeli doğal olarak hastalıkların sirkülasyonunu hızlandıran bir ortam yaratmaktadır. Kent merkezlerindeki aşırı nüfus yoğunluğu; sonucunda hava yoluyla bulaşan bulaşıcı hastalıkların yayılımını önlemede anahtar role sahip olan fiziksel mesafenin sağlanması gerçekçi bir hedef olmaktan çıkmaktadır.

4 Ekim itibariyle DSÖ verilerine göre bugüne kadar 233.503.524 Covid-19 vakası görülmüş ve 4.777.503 insan yaşamını yitirmiştir [6]. Kentleşme patojenlerin yayılmasını teşvik edebilir veya engellenmesine yardımcı olabilir. COVID-19, nüfus yoğunluğunun fazla olduğu şehirlerde kent yönetimine temel bir sorun oluşturmaktadır. Yaşamakta olduğumuz bu zorlu pandemi deneyiminin sonunda kentsel planlama alanında yeniden yapılanma bekleniyor. Son 30-40 yıldır kentsel planlamada yüksek yoğunluklu bir yapılanma idealize edilmekte iken COVID-19 insan yoğunluğunun sorgulanmasına neden oldu ve kentsel yoğunluğun merkezden taşraya kaydırılması tartışılmaya başlandı.

Geniş banliyö yerleşimlerine sahip bu kentsel peyzaj sonucunda virüs daha kolay yayılmakta ve savunmasız grupların yaşadığı banliyölerde kamu sağlığı altyapısı ve sağlığa erişim konusu problem olarak kalmaya devam etmektedir. Şehir nüfusunun salgınlardan korunması için güvenli, sağlıklı ve ucuz konutlar için daha fazla çaba sarf etmemiz, iklim kriziyle kararlı bir şekilde mücadele etmemiz ve gelir dağılımını adil bir seviyeye getirmemiz gerekmektedir.

Salgınlara dayanıklı kentler oluşturabilmek amacıyla politikacılar, kamusal alanlarda sanitasyona önem vermeli, hijyen imkanlarını arttırmalı, yayalara ayrılan alanları genişletmeli ve yurttaşlarına kişi başı en az 9 metrekare yeşil alan tahsis etmelidir.  Küreselleşen dünyada dört bir yandan gelen ürünler beraberlerinde bulaşıcı hastalık etkeni taşıyabilir. Wuhan’da hastalığın ortaya çıkışından karantina konulana kadar 5 milyon kişi kentten ayrılmıştır. Gelecekte bu riski azaltmak için kentlerin daha yerel ve daha kendine yeterli olması gerekmektedir. Mahalle, semt ölçeğinde düşünüldüğünde ister doktor ister iş ya da eğlence amaçlı bir geziyi kalabalığa karışmadan yapabilmek hem bulaşıcı hastalıkları durdurmada anahtar role sahip karantinanın daha rahat atlatılmasını hem de bulaşıcı hastalıkların yayılımı zorlaştıracaktır.

[1]          A. T. Sünter and Ö. Terzi, “Bulaşıcı Hastalıklar,” in Yeni Halk Sağlığı, S. A. Vaizoğlu, Ed. Palme, 2019, pp. 149–237.

[2]         A. Makalesi and S. Sezgin, “Sezgin Sezgin Covid-19 ile Mücadelede Dünyada Akıllı Kent Uygulamaları.”

[3]         E. Alirol, L. Getaz, B. Stoll, F. Chappuis, and L. Loutan, “Urbanisation and infectious diseases in a globalised world,” Lancet Infect. Dis., vol. 11, no. 2, pp. 131–141, Feb. 2011, doi: 10.1016/S1473-3099(10)70223-1.

[4]         C. Connolly, R. Keil, and S. H. Ali, “Extended urbanisation and the spatialities of infectious disease: Demographic change, infrastructure and governance:,” https://doi.org/10.1177/0042098020910873, vol. 58, no. 2, pp. 245–263, Mar. 2020, doi: 10.1177/0042098020910873.

[5]         Ö. Sayın and V. Bozkurt, “Pandemide Küresel Kentte Yaşamak: İstanbul’un Covıd-19 Deneyimi,” Covıd-19 Pandemisinin Ekon. Toplum. ve Siyasal Etkileri, pp. 203–216, Jul. 2020, doi: 10.26650/B/SS46.2020.005.13.

[6]         “WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard | WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard With Vaccination Data.” https://covid19.who.int/ (accessed Oct. 04, 2021).