Dilek ASLAN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı

Tütün kullanımı dünyada ve Türkiye’de hastalık ve ölümler açısından önemli bir risk olarak kabul edilmektedir. Dünyada 2018 yılı itibarıyla yaklaşık 1,3 milyar kişi herhangi bir tütün ürünü kullanmaktadır (1). Tütün kullanımına bağlı olarak her yıl 8 milyonun üzerinde yaşam kaybedilmektedir. Her yıl 1,2 milyon kişi de tütün dumanından pasif etkilenim nedeniyle ölmektedir (2).

Türkiye’de 2016 yılı verilerine göre 15 yaş ve üzeri bireyler arasında “halen” tütün kullanım sıklığı %31,6’dır. Değerler kadınlar arasında %19,2 ve erkekler arasında %44,1’dir. Ülkemizde 13-15 yaş grubunda tütün kullanım sıklığı erkekler için %23,2 ve kızlar için de %12,1’dir (toplamda %17,9). Bu yaş grubunda sigara içme sıklığı erkekler arasında %9,9 ve kızlar arasında %5,3’dür (toplamda %7,7) (3). Dolayısıyla tütün kullanımı ile mücadele ülkemizde öncelikli bir çalışma alanı olmalıdır.

Dünyada en çok kullanılan tütün ürünü sigaradır. Bununla birlikte, nargile, elektronik sigara, çiğneme tütün, ısıtılmış tütün ürünleri, vb. kullanımda olan tütün ürünleridir. Tütün ürünlerinin bu denli çeşitli olmasının en önemli hazırlayıcısı ve destekleyicisi tütün endüstrisinin sistem için farklı tütün ürünlerini üretimidir. Tütün endüstrisi ürünlerdeki çeşitliliği belli dönemlerde artırmıştır. Örneğin, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 2000’li yıllarda tütün kullanımının küresel bir halk sağlığı tehdidi olarak ilan edilmesinden sonra ülkelerde uygulanmaya başlayan kapsamlı tütün kontrolü düzenlemeleri toplumda daha çok “sigara” algısı üzerinden olmuştur. Sektör toplumların kimi özelliklerini de dikkate alarak diğer tütün ürünlerinin yaygınlaştırılmasına yönelmiştir. Bugün özellikle gençlere yönelik olarak elektronik sigara, ısıtılmış tütün ürünleri tütün endüstrisi tarafından öne çıkarılan ürünler arasındadır. Ülkelerin kültürel yapıları da tütün endüstrisinin taktiklerini belirleyebilmektedir. Örneğin, kültürel olarak geçmişten bugüne toplum tarafından bilinen ülkelerde nargile içimi konusunda endüstri benzer bir taktik sürdürmektedir. Nargile konusunda uygulanan en sık iki taktiğin aldatıcı pazarlama yöntemleri ve gençlere yönelik taktikler olduğu ifade edilmektedir (4). Tütün endüstrisi farklı taktikleri çok uzun yıllardan bu yana uygulamaktadır (5). Dolayısıyla tütün kullanımı ile mücadelede en temel hedef tütün endüstrisi ve endüstri taktikleri olmalıdır.

Tütün kullanımı sağlık, ekonomik, çevresel, sosyal, vb. sorunlara neden olmaktadır. Dolayısıyla yaygın olan bu riskli davranış bireyleri ve toplumları çok farklı şekillerde etkilemektedir. Üstelik sorunların birbirinin olumsuz etkisini artırması da de söz konudur. Tütün kullanımı vücutta hemen her sistemi ilgilendiren hastalığa neden olmaktadır, ölümcül hastalıklar açısından önemli riskler arasındadır. Tütün kullanımı nedeniyle meydana gelen bir başka risk de dumandan pasif etkilenimdir. Pasif etkilenim de hastalık ve ölümlerle sonuçlanmaktadır. İç ortam hava kirliliğinin önemli nedenleri arasında tütün kullanımı yer almaktadır (6). Tütün dumanından pasif etkilenimden korunmak için bir sınır değer bulunmamaktadır (7). Bu etkilerin yanı sıra tütün kullanımının çevresel risklerini bilmek de özellikle durumun boyutunu bilmek ve gerekli önlemleri alabilmek için son derece önemlidir. Bu konu dört alt başlıkta incelenebilir (8):

1. Tütün ekimi ve kurutulması süreci

Tütün ekimi için ayrılan araziler her geçen yıl artmaktadır. Bu aşamada pestisitler, gübreler, vb. kimyasallar kullanılmaktadır. Bu kimyasalların içme suyu kaynaklarını etkilemesi olasıdır. Tütün bitkisinin kendisinin toprağın verimini düşürdüğü de bilinmektedir. Ulus ötesi tütün şirketleri tütün ekimi alanlarını orta ve düşük düzeyli ülkelerde sürdürme eğilimindedirler.

2. Tütünün üretimi ve dağıtımı

Tütün üretimi çok fazla miktarda katı atık, geri dönüştürülemeyen nikotin içeren atık ve kimyasal atık üretimine neden olmaktadır. Bunlara ek olarak; amonyak, hidroklorik asit, toluen gibi kimyasallar da üretim aşamasında kullanılan toksik maddeler arasındadır.

3. Tütün kullanımı

Tütün ürünlerinin kullanımı nedeniyle, aktif içiciliğin zararlarının yanı sıra tütün dumanından pasif etkilenimin zararları da bulunmaktadır. Bu durum kanser başta olmak üzere çok sayıda sağlık sorununu beraberinde getirmektedir. Bunların yanı sıra, yangıların önemli bir bölümünün nedeni izmaritlerdir ve söndürülmeden etrafa atılan izmaritler yangınlara bağlı ölümlerin önde gelen nedenleri arasında yer almaktadır.

4. Tütün kullanımına bağlı olarak meydana gelen atıklar

Dünyada her yıl yaklaşık 13000000 hektar orman tarım ya da doğal nedenlerle kaybedilmektedir. Kaybedilen alanların en az 200000 hektarı tütün tarımı nedeniyledir. Ağaçların yok olması küresel sera gazı atımına neden olmaktadır. Tütün kullanımı (sigara içimi) 2600000 ton karbon dioksit ve 5200000 ton metan emisyonuna neden olmaktadır. 

Önlemler hangi bakış açısıyla olmalı?

Tütün kullanımıyla doğru bir şekilde mücadele edebilmek için tütün kontrolü kavramını da hatırlamakta yarar bulunmaktadır. Tütün kontrolü denildiğinde; tütün kullanımına hiç başlamamak, tütün kullanımını bırakmak ve tütün dumanından pasif etkilenimi önlemek anlaşılmalıdır.

Tütün kontrolü kavramını arz ve talep ilişkisi içinde inceleyebilmek sorunun çözümüne ilişkin doğru bir yaklaşımı ortaya koymaya yardımcı olacaktır. Tütün kontrolü açısından en etkili önlem arzı azaltmak yönündeki müdahalelerdir. Tütün ekim alanlarını alternatif tarım politikaları ile dönüştürmek arzı önleyici en önemli adımlar arasında yer almaktadır. Bu temel adım atılmadığında tütün endüstrisinin üretim zincirini kırabilmek oldukça zordur. Talebin azaltılmasına yönelik, bir başka ifadeyle, kullanım sıklığını azaltmaya yönelik güçlü ve kapsayıcı önlemler etkili olmakla birlikte sorunun çözümüne yönelik %100 başarı sağlayamaz. Bu bakış açısı aslında DSÖ Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi (TKÇS) tarafından da öne sürülmüştür. Sözleşme’nin 15,16 ve 17. Maddeleri temel olarak arzın azaltılmasına yöneliktir (9):

Madde 15; Tütün Ürünlerinin Yasadışı Ticaretinin Önlenmesi

Madde 16; Çocuklar ve Çocuklar Aracılığıyla Satış Yapılmasının Önlenmesi

Madde 17; Ekonomik Açıdan Alternatif Politikaların Desteklenmesi

Arzın azaltılmasına yönelik çabalar var olmakla birlikte tütün kontrolü günümüzde ağırlıklı olarak talebin azaltılmasına yönelik olarak sürdürülmektedir. Özellikle kullanımın azaltılmasına yönelik müdahaleler yapılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü TKÇS tarafından önerilen “kapsamlı yasaklar” bu noktada öne çıkmaktadır. Kamuya açık kapalı alanlarda tütün kullanımının kısıtlanması/yasaklanması bu kapsamda alınan önemli tedbirler arasındadır.

 “Tütünsüz şehirler” modelleri uygulanabilir mi?

Yaşanılan çevrenin ve ortamların sağlıklı olması için çeşitli amaçlar belirlenmektedir. Özellikle dünya nüfusunun kentlerde yaşamaya başlamasıyla; 1986 (10) yılından bu yana gündemde olan “sağlıklı şehirler” kavramı kapsamında “tütünsüz şehirler” kavramı da konuşulmaya başlamıştır. Tütün kullanımı kentleşme ile mücadele edilmesi gereken önemli bir konu haline gelmiştir (11). “Tütünsüz şehirler” kavramının tam olarak hayata geçirilebilmesi için aşağıda tanımlanmış adımların muhakkak tamamlanması gerekmektedir (12):

1. Uygulanabilir kapsayıcı bir yasal düzenleme yapılması
2. Muhalif yaklaşımların öngörülmesi ve uygun yanıtlar üretilmesi
3. İyi bir planlama yapılması ve uygulamalar için yeterli kaynak ayrılması
4. Sivil toplum katılımının sağlanması
5. İletişimin sağlanması
6. Yasanın uygulanmasının ve etkisinin değerlendirilmesi ve izlenmesi

“Tütünsüz şehirler” modelinde amacın Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri’nin 3. Maddesi olan “Sağlık” hedefi ile uyumlu olduğu ifade edilmektedir. Ayrıca 8. ve 11. Hedeflerin de bu amaçla uyumludur. Sekizinci Madde “İnsana Yakışır İş ve Ekonomik Büyüme” ve 11. Hedef de “Sürdürülebilir Şehirler ve Topluluklar” olarak belirlenmiştir (13,14). Dünyada bu model ile ilgili uygulamalara rastlanmaktadır, ancak herhangi bir yerde arzın azaltılmasına dair önlemler çok katı bir şekilde alınmadığı taktirde özellikle tütün endüstrisi ile mücadele çok güç olmakta ve hedefe ulaşabilmek olanaklı olamamaktadır. Dolayısıyla, tütünsüz modeller için kararlı ve sürdürülebilir arzın azaltılmasına yönelik müdahalelere ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak; tütünsüz yaşam bir tercih değil, zorunluluktur. Kamusal bir sorumluluk olan tütünsüz ortamların yaratılması ve sürdürülmesi birey ve toplum sağlığının teminatıdır. 

Kaynaklar

1. [Internet] https://www.who.int/news-room/detail/19-12-2019-who-launches-new-report-on-global-tobacco-use-trends Erişim:10.4.2020.
2. [Internet] https://www.who.int/health-topics/tobacco Erişim:10.4.2020.
3. Country Profile: Turkey 2018. [Internet] https://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/tur.pdf?ua=1 Erişim:10.4.2020.
4. Singh N, Jawad M, Darzi A, et al. Features of the waterpipe tobacco industry: A qualitative study of the third International Hookah Fair. F1000Res. 2018;7:247.
5. [Internet] https://tobaccoatlas.org/topic/industry-strategies/ Erişim:10.4.2020.
6. Healthy environments for healthier populations: Why do they matter, and what can we do? Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/CED/PHE/DO/19.01). Licence: CC BYNC-SA 3.0 IGO. p:11. [Internet] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325877/WHO-CED-PHE-DO-19.01-eng.pdf?ua=1 Erişim:10.4.2020.
7. What is secondhand smoke? [Internet] https://www.epa.gov/indoor-air-quality-iaq/secondhand-smoke-and-smoke-free-homes Erişim:10.4.2020.
8. Tobacco and its environmental impact: an overview. WHO publications. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255574/9789241512497-eng.pdf?sequence=1 Erişim:10.4.2020.
9. WHO Framework Convention on Tobacco Control. [Internet] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42811/9241591013.pdf;jsessionid=91952E78CE58EA1ECE6ED29A9A386808?sequence=1Erişim:10.4.2020.
10. Huang NC, Kuo HW, Hung TJ, Hu SC. Do Healthy City Performance Awards Lead to Health in All Policies? A Case of Taiwan. Int J Environ Res Public Health 2019;16(6):1061.
11. Roderick J. Lawrence, Colin Fudge, Healthy Cities in a global and regional context, Health Promotion International 2009;24(Issue suppl_1) i11–i18.
12. Making cities smoke-free [Internet] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44773/9789241502832_eng.pdf;jsessionid=6772524D18CEDC3476E7E67DF5EF22CC?sequence=1 p 6. Erişim 9.4.2020.
13. [Internet] https://www.who.int/healthpromotion/conferences/9gchp/healthy-cities-smoke-free/en/ Erişim 9.4.2020.
14. [Internet] https://www.tr.undp.org/content/turkey/tr/home/sustainable-development-goals.html Erişim 9.4.2020.